Форма анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы

 ПРИЛОЖЕНИЕ

к Распоряжению Правительства

Приднестровской Молдавской

Республики

от 31 июля 2020 года № 656р

 

 ФОРМА АНКЕТЫ,

подлежащей представлению в государственный орган гражданином, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы

Приднестровской Молдавской Республики и поступающим

на государственную гражданскую службу

Приднестровской Молдавской Республики

 

Место

для

фотографии

 

1. Фамилия ______________________

Имя ____________________________

Отчество

(при наличии)_______________________

 

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

 

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

 

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)

 

5. Образование (когда и какие окончили организации образования, номера дипломов).

Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому

 

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания).

Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

 

7. Какими иностранными языками и в какой степени владеете (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

 

8. Классный чин государственной службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)

 

9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу)

 

10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

 

11*. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в организации высшего профессионального образования, организации среднего профессионального образования, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и тому подобное)

 

 Примечание:

* При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

 

Месяц и год

Должность с указанием организации

Место нахождения организации

(в том числе за границей)

Поступления

Ухода

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также супруг (супруга), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).

 

Степень

родства

Фамилия,

имя,

отчество

(при наличии)

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование

и место нахождения организации), должность

Адрес места регистрации по месту жительства (пребывания)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также супруг (супруга), в том числе бывшие, постоянно проживающие
за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), с какого времени они проживают за границей)

 

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

17. Адрес места регистрации по месту жительства (пребывания), номер телефона (либо иной вид связи)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

18. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

 

19. Наличие заграничного паспорта

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

 

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

21. Идентификатор физического лица (если имеется)

____________________________________________________________________

 

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении
на государственную гражданскую службу Приднестровской Молдавской Республики.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

 

«____» __________ 20__ г.                                                                             Подпись

 

М.П.             

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе
и учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

«__» _________ 20__ г.

____________________________________________________________________

(подпись, фамилия работника кадровой службы)