Приложение № 2 к Приказу
Министерства здравоохранения
Приднестровской Молдавской Республики
от 24 августа 2016 г. № 421
| Министерство здравоохранения ПМР | Код формы по ОКУД ______________ | |
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| ___________________________ | МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ | |
| (наименование | Форма № 001-ГС/у | |
| медицинского учреждения) | Утверждена Приказом МЗ ПМР | |
| от «___» __________2016 г. №___ |
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Приднестровской Молдавской Республики или её прохождению от «_______» ______________20_____г.
- Выдано ___________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
- Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования, иных органов власти*, куда представляется Заключение __________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
(Ф,И,О. лица, поступающего на государственную гражданскую службу
Приднестровской Молдавской Республики)
- Дата рождения «___» _______ ______г. 5. Пол (мужской/женский)*
- Адрес проживания: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- Заключение: Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Приднестровской Молдавской Республики или ее прохождению*.
Должность врача, выдавшего заключение ________________________________________
____________________________ _________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный врач учреждения здравоохранения _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Заключение действительно при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати. _________________
* нужное подчеркнуть
Для типографии! Формат А4
| Л | Отрывной талон к Заключению медицинского учреждения | |
| о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению | ||
| И | на государственную гражданскую службу | |
| Приднестровской Молдавской Республики или её прохождению | ||
| Н | от «_______» ______________20_____г. | |
| Подлежит возврату в медицинское учреждение, выдавшее Заключение | ||
| И | ||
| 8. Фамилия, имя, отчество _________________________________________ | ||
| Я | ________________________________________________________________ | |
| (Ф,И,О, государственного гражданского служащего | ||
| Приднестровской Молдавской Республики, | ||
| либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу | ||
| Приднестровской Молдавской Республики) | ||
| О | ВРАЧИ — СПЕЦИАЛИСТЫ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ | |
| Т | 9. Данные флюорообследования _____________________________________ | |
| 10. ЭКГ обследование (у лиц, старше 40 лет) __________________________ | ||
| Р | 11. Общий анализ крови и глюкоза крови _____________________________ | |
| _________________________________________________________________ | ||
| Ы | 12. Психиатр _____________________________________________________ | |
| _________________________________________________________________ | ||
| В | 13. Нарколог _____________________________________________________ | |
| ________________________________________________________________ | ||
| А | 14. Невролог _____________________________________________________ | |
| ________________________________________________________________ | ||
| 15. Офтальмолог _________________________________________________ | ||
| ________________________________________________________________ | ||
| 16. Дерматовенеролог _____________________________________________ | ||
| ________________________________________________________________ | ||
| 17. Другие специалисты (по показаниям) ____________________________ | ||
| ________________________________________________________________ | ||
| 18. ТЕРАПЕВТ (заключение) ______________________________________ | ||
| ________________________________________________________________ |
Хранится в учреждении, выдавшем Заключение, в течение 3 (трех) лет