Скачать Форму

 

Приложение № 2 к Приказу

Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 24 августа 2016 г. № 421

Министерство здравоохранения ПМР Код формы по ОКУД ______________
Код учреждения по ОКПО __________
___________________________ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
(наименование Форма № 001-ГС/у
медицинского учреждения) Утверждена Приказом МЗ ПМР
от «___» __________2016 г. №___

 

Заключение

медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Приднестровской Молдавской Республики или её прохождению от «_______» ______________20_____г.

 

  1. Выдано ___________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

 

  1. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования, иных органов власти*, куда представляется Заключение __________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

  1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

____________________________________________________________________________

(Ф,И,О. лица, поступающего на государственную гражданскую службу

Приднестровской Молдавской Республики)

 

  1. Дата рождения «___» _______ ______г.                 5. Пол (мужской/женский)*
  2. Адрес проживания: _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

  1. Заключение: Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Приднестровской Молдавской Республики или ее прохождению*.

 

Должность врача, выдавшего заключение ________________________________________

____________________________       _________________       __________________

                                                     (подпись)                        (Ф.И.О.)

Главный врач учреждения здравоохранения   _____________       ________________

                                                           (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.

 

Заключение действительно при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати. _________________

* нужное подчеркнуть

 

Для типографии! Формат А4

 

Л Отрывной талон к Заключению медицинского учреждения
о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению
И на государственную гражданскую службу
Приднестровской Молдавской Республики или её прохождению
Н от «_______» ______________20_____г.
Подлежит возврату в медицинское учреждение, выдавшее Заключение
И
8. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Я ________________________________________________________________
(Ф,И,О, государственного гражданского служащего
Приднестровской Молдавской Республики,
либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу
Приднестровской Молдавской Республики)
О ВРАЧИ — СПЕЦИАЛИСТЫ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Т 9. Данные флюорообследования _____________________________________
10. ЭКГ обследование (у лиц, старше 40 лет) __________________________
Р 11. Общий анализ крови и глюкоза крови _____________________________
_________________________________________________________________
Ы 12. Психиатр _____________________________________________________
_________________________________________________________________
В 13. Нарколог _____________________________________________________
________________________________________________________________
А 14. Невролог _____________________________________________________
________________________________________________________________
15. Офтальмолог _________________________________________________
________________________________________________________________
16. Дерматовенеролог _____________________________________________
________________________________________________________________
17. Другие специалисты (по показаниям) ____________________________
________________________________________________________________
18. ТЕРАПЕВТ (заключение) ______________________________________
________________________________________________________________

 

Хранится в учреждении, выдавшем Заключение, в течение 3 (трех) лет

  • Форма заключения медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Приднестровской Молдавской Республики или ее прохождению