Приложение № 2 к Приказу
Министерства здравоохранения
Приднестровской Молдавской Республики
от 24 августа 2016 г. № 421
Министерство здравоохранения ПМР | Код формы по ОКУД ______________ | |
Код учреждения по ОКПО __________ | ||
___________________________ | МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ | |
(наименование | Форма № 001-ГС/у | |
медицинского учреждения) | Утверждена Приказом МЗ ПМР | |
от «___» __________2016 г. №___ |
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Приднестровской Молдавской Республики или её прохождению от «_______» ______________20_____г.
- Выдано ___________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
- Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования, иных органов власти*, куда представляется Заключение __________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
(Ф,И,О. лица, поступающего на государственную гражданскую службу
Приднестровской Молдавской Республики)
- Дата рождения «___» _______ ______г. 5. Пол (мужской/женский)*
- Адрес проживания: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- Заключение: Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Приднестровской Молдавской Республики или ее прохождению*.
Должность врача, выдавшего заключение ________________________________________
____________________________ _________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный врач учреждения здравоохранения _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Заключение действительно при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати. _________________
* нужное подчеркнуть
Для типографии! Формат А4
Л | Отрывной талон к Заключению медицинского учреждения | |
о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению | ||
И | на государственную гражданскую службу | |
Приднестровской Молдавской Республики или её прохождению | ||
Н | от «_______» ______________20_____г. | |
Подлежит возврату в медицинское учреждение, выдавшее Заключение | ||
И | ||
8. Фамилия, имя, отчество _________________________________________ | ||
Я | ________________________________________________________________ | |
(Ф,И,О, государственного гражданского служащего | ||
Приднестровской Молдавской Республики, | ||
либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу | ||
Приднестровской Молдавской Республики) | ||
О | ВРАЧИ — СПЕЦИАЛИСТЫ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ | |
Т | 9. Данные флюорообследования _____________________________________ | |
10. ЭКГ обследование (у лиц, старше 40 лет) __________________________ | ||
Р | 11. Общий анализ крови и глюкоза крови _____________________________ | |
_________________________________________________________________ | ||
Ы | 12. Психиатр _____________________________________________________ | |
_________________________________________________________________ | ||
В | 13. Нарколог _____________________________________________________ | |
________________________________________________________________ | ||
А | 14. Невролог _____________________________________________________ | |
________________________________________________________________ | ||
15. Офтальмолог _________________________________________________ | ||
________________________________________________________________ | ||
16. Дерматовенеролог _____________________________________________ | ||
________________________________________________________________ | ||
17. Другие специалисты (по показаниям) ____________________________ | ||
________________________________________________________________ | ||
18. ТЕРАПЕВТ (заключение) ______________________________________ | ||
________________________________________________________________ |
Хранится в учреждении, выдавшем Заключение, в течение 3 (трех) лет