Скачать форму справки

Приложение № 2

к Указу Президента

Приднестровской Молдавской Республики

от 30 апреля 2014 года № 146

Форма

 

В __________________________________________________________________________

                 (указывается наименование кадрового подразделения государственного органа)

 

Справка

 

о полученных доходах, об имуществе, обязательствах имущественного характера гражданского служащего, замещающего должность государственной гражданской службы (гражданина, претендующего на замещение государственной гражданской службы)

Я, __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________________

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность,

____________________________________________________________________________

               в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

____________________________________________________________________________,

 

проживающий по адресу: _____________________________________________________

                                                                       (адрес места жительства)

___________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

 

Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности гражданской службы (на отчетную дату).

 

Раздел 1. Сведения о доходах

 

№

п/п

 Вид дохода Величина дохода (руб.)
1 2 3
1. Доход по основному месту работы  
2. Доход от педагогической деятельности  
3. Доход от научной деятельности  
4. Доход от иной творческой деятельности  
5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях  
6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях  
7. Иные доходы (указать вид дохода):  
  1)  
  2)  
  3)  
8. Итого доход за отчетный период  

 

Примечание:

В таблице указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности гражданской службы. Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Приднестровского республиканского банка на дату получения дохода.

 

 

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

 

№

п/п

 Вид и наименование имущества Вид собственности Место нахождения

(адрес)

 Площадь

(кв. м)
1 2 3 4 5
1. Земельные участки      
  1)      
  2)      
  3)      
2. Жилые дома:      
  1)      
  2)      
  3)      
3. Квартиры:      
  1)      
  2)      
  3)      
4. Дачи:      
  1)      
  2)      
  3)      
5. Гаражи:      
  1)      
  2)      
  3)      
6. Иное недвижимое имущество:      
  1)      
  2)      
  3)      

 

Примечание:

  1. В строке 1 графы 2 указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
  2. В графе 3 указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданского служащего (гражданина), претендующего на замещение должности гражданской службы, который представляет сведения.

 

2.2. Транспортные средства

 

№

п/п

 Вид и марка транспортного средства Вид собственности Место

регистрации
1 2 3 4
1. Автомобили легковые:    
  1)    
  2)    
2. Автомобили грузовые:    
  1)    
  2)    
3. Автоприцепы:    
  1)    
  2)    
4. Мототранспортные средства:    
  1)    
  2)    
5. Сельскохозяйственная техника:    
  1)    
  2)    
6. Водный транспорт:    
  1)    
  2)    
7. Воздушный транспорт:    
  1)    
  2)    
8. Иные транспортные средства:    
  1)    
  2)    
       

 

Примечание:

В графе 3 указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданского служащего (гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы), который представляет сведения.

 

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

 

№

п/п

 Наименование и адрес банка или иной кредитной организации Вид и валюта счета Дата открытия счета (руб.) Номер счета Остаток

на счете
1 2 3 4 5 6
1.          
2.          
3.          
4.          
5.          
6.          
7.          

 

Примечание:

  1. В графе 3 указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
  2. В графе 6 указывается остаток на счете по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Приднестровского республиканского банка на отчетную дату.

 

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

№

п/п

 Наименование и организационно-правовая форма организации Место нахождения организации (адрес) Уставный капитал (руб.) Доля участия Основание

участия
1 2 3 4 5 6
1.          
2.          
3.          
4.          
5.          

 

Примечание:

  1. В графе 2 указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
  2. Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Приднестровского республиканского банка на отчетную дату.
  3. Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
  4. В графе 6 указываются основания приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

4.2. Иные ценные бумаги

 

№

п/п

 Вид ценной бумаги Лицо,

выпустившее ценную бумагу

 Номинальная величина обязательства (руб.) Общее количество Общая стоимость (руб.)
1 2 3 4 5 6
1.          
2.          
3.          
4.          
5.          
6.          

 

Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),

____________________________________________________________________.

 

Примечание:

  1. В графе 2 указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
  2. В графе 6 указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Приднестровского республиканского банка на отчетную дату.

 

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

 

№

п/п

 Вид имущества Вид и сроки пользования Основание пользования Место нахождения

(адрес)

 Площадь (кв. м)
1 2 3 4 5 6
1.          
2.          
3.          
           

 

Примечание:

  1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в использовании, указываются по состоянию на отчетную дату.
  2. В графе 2 указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
  3. В графе 3 указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
  4. В графе 4 указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

5.2. Прочие обязательства

 

№

п/п

 Содержание обязательства Кредитор (должник) Основание возникновения Сумма обязательства (руб.) Условия обязательства
1 2 3 4 5 6
1.          
2.          
3.          

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«__» _________ 20___ г._______________________________________________________

                                            (подпись гражданина, претендующего на замещение должности)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                                          (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 

 

Примечание:

  1. В данной таблице указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
  2. В графе 2 указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  3. В графе 3 указываются вторая сторона обязательства – кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
  4. В графе 4 указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
  5. В графе 5 указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Приднестровского республиканского банка на отчетную дату.
  6. В графе 6 указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

 

 

Приложение № 3

к Указу Президента

Приднестровской Молдавской Республики

от 30 апреля 2014 года № 146

 

Форма

 

Справка

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего (гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы)

Я, __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________________

                       (основное место работы или службы, занимаемая должность,

____________________________________________________________________________,

                в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

проживающий по адресу: ______________________________________________________

                                                                       (адрес места жительства)

____________________________________________________________________________,

                           сообщаю сведения о доходах моей (моего) супруги (супруга),

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

                             несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына

____________________________________________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________________

                           (основное место работы или службы, занимаемая должность,

____________________________________________________________________________

                     в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

сообщаю о доходах, об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

 

Примечание:

  1. Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего (гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы), который представляет сведения.
  2. Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности гражданской службы (на отчетную дату).

 

Раздел 1. Сведения о доходах

 

№

п/п

 Вид дохода Величина дохода (руб.)
1 2 3
1. Доход по основному месту работы  
2. Доход от педагогической деятельности  
3. Доход от научной деятельности  
4. Доход от иной творческой деятельности  
5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях  
6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях  
7. Иные доходы (указать вид дохода):  
  1)  
  2)  
  3)  
8. Итого доход за отчетный период  

 

Примечание:

В таблице указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы. Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Приднестровского республиканского банка на дату получения дохода.

 

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

 

№

п/п

 Вид и наименование имущества Вид собственности Место нахождения (адрес) Площадь

(кв. м)
1 2 3 4 5
1. Земельные участки      
  1)      
  2)      
  3)      
2. Жилые дома:      
  1)      
  2)      
  3)      
3. Квартиры:      
  1)      
  2)      
  3)      
4. Дачи:      
  1)      
  2)      
  3)      
5. Гаражи:      
  1)      
  2)      
  3)      
6. Иное недвижимое имущество:      
  1)      
  2)      
  3)      

 

Примечание:

  1. В графе 3 указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы, который представляет сведения.
  2. В строке 1 графы 2 указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

2.2. Транспортные средства

 

№

п/п

 Вид и марка транспортного средства Вид собственности Место регистрации
1 2 3 4
1. Автомобили легковые:    
  1)    
  2)    
2. Автомобили грузовые:    
  1)    
  2)    
3. Автоприцепы:    
  1)    
  2)    
4. Мототранспортные средства:    
  1)    
  2)    
5. Сельскохозяйственная техника:    
  1)    
  2)    
6. Водный транспорт:    
  1)    
  2)    
7. Воздушный транспорт:    
  1)    
  2)    
8. Иные транспортные средства:    
  1)    
  2)    

 

Примечание:

В графе 3 указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы, который представляет сведения.

 

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

 

№

п/п

 Наименование и адрес банка или иной кредитной организации Вид и валюта счета Дата открытия счета (руб.) Номер счета Остаток на счете
1 2 3 4 5 6
1.          
2.          
3.          
4.          
5.          

 

Примечание:

  1. В графе 3 указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
  2. Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Приднестровского республиканского банка на отчетную дату.

 

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

№

п/п

 Наименование и организационно-правовая форма организации Место нахождения организации (адрес) Уставный капитал (руб.) Доля участия Основание участия
1 2 3 4 5 6
1.          
2.          
3.          
4.          
5.          

 

Примечание:

  1. В графе 2 указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
  2. Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Приднестровского республиканского банка на отчетную дату.
  3. Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
  4. В графе 6 указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

4.2. Иные ценные бумаги

 

№

п/п

 Вид

ценной бумаги

 Лицо, выпустившее ценную бумагу Номинальная величина обязательства (руб.) Общее количество Общая стоимость (руб.)
1 2 3 4 5 6
1.          
2.          
3.          
4.          
5.          
6.          

 

Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _____________________________________.

 

Примечание:

  1. В графе 2 указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
  2. В графе 6 указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Приднестровского республиканского банка на отчетную дату.

 

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

 

№

п/п

 Вид имущества Вид и сроки пользования Основание пользования Место нахождения (адрес) Площадь

(кв. м)
1 2 3 4 5 6
1.          
2.          
3.          

 

Примечание:

  1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в использовании, указываются по состоянию на отчетную дату.
  2. В графе 2 указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
  3. В графе 3 указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
  4. В графе 4 указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

5.2. Прочие обязательства

 

№

п/п

 Содержание обязательства Кредитор (должник) Основание возникновения Сумма обязательства (руб.) Условия обязательства
1 2 3 4 5 6
1.          
2.          
3.          

 

 

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«___» _________20___ г._______________________________________________________

                                                  (подпись гражданина, претендующего на замещение должности)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                                             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

Примечание:

 

  1. В данной таблице указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
  2. В графе 2 указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  3. В графе 3 указываются вторая сторона обязательства – кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
  4. В графе 4 указываются основания возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
  5. В графе 5 указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Приднестровского республиканского банка на отчетную дату.
  6. В графе 6 указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

 

 

  • Форма справки о полученных доходах, об имуществе, обязательствах имущественного характера гражданского служащего, замещающего должность государственной гражданской службы (гражданина, претендующего на замещение государственной гражданской службы)